〔별지 제83호의2서식〕(2009. 4. 14. 개정)

장기저당담보주택에 대한 특례적용신고서
소 득 자			①성 명					②주 민 등 록 번 호
			③주 소
1 세 대 소 유 주 택 명 세	주택구분 내 역					④일 반 주 택			⑤장 기 저 당 담 보 주 택
	⑥주 택 의 소 재 지
	⑦면 적(㎡)			토 지
				건 물
	⑧소 유 자			성 명
				주 민 등 록 번 호
				소득자와 관계
	⑨취 득 일
	⑩양 도 일
	⑪장 기 저 당 담 보 계 약 체 결 일
	⑫장 기 저 당 담 보 계 약 기 간 (연 월 일 ～ 연 월 일)
｢소득세법 시행령｣ 제155조의2제 4 항에 따라 신고서를 제출합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 세무대리인 (서명 또는 인) (관리번호 : ) 세무서장 귀하
구비서류		신고인 제출서류					담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신고인이 직접 제출하여야 하는 서류)
		장기저당담보주택에 대한 대출계약서 1부					1. 장기저당담보주택 외의 다른 주택의 토지 및 건축물대장 등본(각 1부) 2. 장기저당담보주택의 토지 및 건축물대장 등본(각 1부)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제 1 항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)